Włóknienie podśluzówkowe jamy ustnej (OSMF) – przyczyny i mechanizmy

Czym jest OSMF i jakie są jego mechanizmy?

Choroba włóknienia podśluzówkowego jamy ustnej (oral submucous fibrosis, OSMF) stanowi poważny problem zdrowotny w krajach Azji Południowej, zyskując status przewlekłego, postępującego schorzenia o charakterze przedrakowym. Głównym czynnikiem etiologicznym jest żucie orzechów areki (Supari), betelu lub produktów pochodnych, takich jak gutkha czy pan masala. OSMF charakteryzuje się postępującym włóknieniem błony śluzowej jamy ustnej, prowadzącym do ograniczenia ruchomości i stopniowego zmniejszenia możliwości otwarcia ust (trismus). W zaawansowanych stadiach choroby pacjenci doświadczają dysfagii (trudności w połykaniu) oraz dysfonacji (zaburzeń mowy), co skutkuje niedożywieniem i pogorszeniem higieny jamy ustnej. Częstość występowania OSMF w populacji wiejskiej Indii szacuje się na około 0,4%, a w ostatnich latach obserwuje się niepokojący wzrost zachorowań, szczególnie wśród młodszych pokoleń, co wiąże się z agresywnym marketingiem produktów zawierających orzechy areki.

Patogeneza OSMF jest złożona i obejmuje wiele czynników, w tym podwyższony poziom miedzi z orzechów areki w ślinie, spożywanie ostrych potraw, niedobory żywieniowe oraz predyspozycje genetyczne. Choroba rozpoczyna się od tworzenia pęcherzyków, poprzez stan zapalny, aż do włóknienia i hialinizacji blaszki właściwej, co prowadzi do powstania grubych pasm włóknistych. Te pasma dotykają policzków, łuków podniebienno-językowych i warg, powodując ograniczenie ruchomości. Zmniejszone unaczynienie skutkuje zbieleniem błony śluzowej, nadając jej charakterystyczny marmurkowaty wygląd. Leczenie OSMF zależy od stopnia zaawansowania choroby i obejmuje zaprzestanie żucia orzechów areki, fizjoterapię, farmakoterapię oraz interwencje chirurgiczne.

Czy marketing wpływa na rozpowszechnienie OSMF?

W ostatnich 20-30 latach producenci gutkha wykorzystywali aktorów telewizyjnych do promocji swoich produktów zawierających orzechy areki wśród indyjskiej populacji. Z czasem słowa “paan” i “gutkha” zostały sprytnie powiązane z prestiżem przeciętnego człowieka. Reklamy telewizyjne i rewolucja internetowa dały możliwość dotarcia do maksymalnej liczby młodszych konsumentów, którzy stosują bezpośrednio orzechy areki lub produkty z nich wytwarzane, co ostatecznie zwiększyło liczbę przypadków OSMF. Istnieje wiele niechirurgicznych metod leczenia OSMF, w tym środki ajurwedyjskie, kortykosteroidy, enzymy proteolityczne, witaminy, lewamizol i wyciąg łożyskowy. Liczne badania wykorzystywały hialuronidazę w różnych kombinacjach z kortykosteroidami o krótkim, pośrednim lub długim działaniu.

Jak skuteczna jest terapia w badaniu klinicznym OSMF?

Randomizowane badanie kliniczne przeprowadzone w Varanasi w Indiach miało na celu porównanie skuteczności dwóch metod leczenia OSMF: konwencjonalnego podejścia z wykorzystaniem iniekcji octanu triamcynolonu z hialuronidazą oraz nowatorskiej terapii z użyciem osocza bogatopłytkowego (PRP). Badanie uzyskało zgodę Komisji Etycznej (EC3454) i zostało zarejestrowane pod numerem CTRI/2022/10/046263. Do badania zakwalifikowano 44 pacjentów z klinicznie zdiagnozowanym OSMF stopnia II i III według klasyfikacji Lai z 1995 roku. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do dwóch grup po 22 osoby. Grupa A otrzymywała cotygodniowe iniekcje octanu triamcynolonu 40 mg (1 ml) z hialuronidazą 1500 IU przez 6 tygodni, natomiast grupa B otrzymywała cotygodniowe iniekcje 2 ml PRP przez ten sam okres. Głównym parametrem oceny skuteczności był pomiar maksymalnej odległości między siekaczami (MIID) przed rozpoczęciem leczenia, w trakcie terapii oraz podczas 10-miesięcznego okresu obserwacji.

Badanie wykazało wyraźną przewagę mężczyzn wśród pacjentów z OSMF (36 mężczyzn i 8 kobiet), co daje stosunek 4,5:1. Wiek pacjentów w grupie A wahał się od 17 do 57 lat, a w grupie B od 22 do 55 lat, ze średnią wieku 35,14 lat. Wszyscy pacjenci mieli pozytywny wywiad w kierunku stosowania orzechów areki, samodzielnie lub w różnych kombinacjach. Przed rozpoczęciem leczenia średnia wartość MIID wynosiła 24,45 mm w grupie A i 25,68 mm w grupie B. Po 6 tygodniach terapii wartości te wzrosły odpowiednio do 32,66 mm i 34,73 mm. Po 6 miesiącach obserwowano dalszą poprawę – do 35,39 ± 7,57 mm w grupie A i 36,13 ± 5,36 mm w grupie B. Analiza statystyczna nie wykazała istotnych różnic między grupami (p = 0,461 po pierwszym tygodniu, p = 0,276 po 6 tygodniach i p = 0,710 po 6 miesiącach), co sugeruje porównywalną skuteczność obu metod leczenia.

Czy PRP to rewolucja w medycynie regeneracyjnej?

Osocze bogatopłytkowe (PRP) stanowi zaawansowaną terapię w medycynie regeneracyjnej, wykorzystywaną w wielu dziedzinach, w tym w stomatologii. Jest to autologiczny składnik osocza uzyskiwany z krwi pacjenta, zawierający wysokie stężenie płytek krwi, chemokin, czynników wzrostu i cytokin. PRP otrzymuje się metodą wirowania różnicowego, która pozwala na separację składników krwi na podstawie ich masy. Normalne stężenie płytek krwi w ludzkiej krwi wynosi około 150 000-350 000/μl (średnio 200 000/μl), natomiast w PRP może osiągnąć nawet 1 000 000 płytek/μl, co oznacza 5-10-krotne zwiększenie stężenia płytek i czynników wzrostu. Po wstrzyknięciu do tkanki podśluzówkowej, PRP indukuje uwalnianie mediatorów prozapalnych i czynników wzrostu z płytek krwi, co stymuluje gojenie ran i przebudowę tkanek.

PRP jako metoda terapeutyczna ma swoje korzenie w medycynie regeneracyjnej. Pierwszy raz zastosowano je w 1987 roku przez M. Ferrari podczas operacji na otwartym sercu. Obecnie jest szeroko stosowane w różnych specjalnościach medycznych i chirurgicznych, takich jak chirurgia ogólna, chirurgia plastyczna, neurologia, urologia, ginekologia i dermatologia. W chirurgii szczękowo-twarzowej PRP po raz pierwszy zastosowano w 1997 roku. Ta biologiczna terapia naśladuje naturalne procesy gojenia ran poprzez kierowanie całego profilu białkowego osocza bogatego w czynniki wzrostu do miejsca urazu, co sprzyja proliferacji fibroblastów i poprawia unaczynienie tkanek. Aby przygotować PRP, pobiera się do 10 ml krwi pacjenta, którą następnie przetwarza się w wirówce. Przed iniekcją stosuje się miejscowy środek znieczulający, choć niektórzy pacjenci mogą odczuwać pewien ból lub pieczenie w miejscu wkłucia. Ze względu na autologiczny charakter preparatu, nie istnieje ryzyko reakcji alergicznych ani przeniesienia chorób zakaźnych.

Jakie mechanizmy leżą u podstaw skuteczności terapii?

W porównaniu z innymi badaniami, które wykazały poprawę MIID w zakresie od 3,13 mm do 9,38 mm po zastosowaniu różnych kombinacji kortykosteroidów i hialuronidazy, wyniki obecnego badania są imponujące, z poprawą o około 11 mm w obu grupach. Mechanizm działania kortykosteroidów w leczeniu OSMF polega na hamowaniu produkcji fosfolipazy A2, co zmniejsza syntezę prostaglandyn i leukotrienów. Ponadto stabilizują one błony lizosomalne i zapobiegają uwalnianiu enzymów proteolitycznych. Z kolei hialuronidaza rozkłada kwas hialuronowy, składnik macierzy pozakomórkowej, co może zmniejszać włóknienie. Kombinacja octanu triamcynolonu z hialuronidazą jest dobrze udokumentowana w literaturze, natomiast zastosowanie PRP w leczeniu OSMF jest stosunkowo nowe.

Badania wykazały, że triamcynolon daje lepsze wyniki niż iniekcje wyciągów łożyskowych i deksametazonu, ale ustępuje innym preparatom, takim jak likopen i kolchicyna. Kombinacja likopenu, dośluzówkowych steroidów i hialuronidazy okazała się wysoce skuteczna w poprawie otwierania ust i łagodzeniu innych objawów u pacjentów z OSMF. Przegląd artykułów w czasopismach medycznych pokazuje, że do tej pory nie opublikowano badania opisującego zastosowanie PRP w leczeniu OSMF ani oceniającego jego wpływ w porównaniu z dośluzówkowymi steroidami.

Jakie ograniczenia mają wyniki badania?

Badanie ma pewne ograniczenia, które należy uwzględnić przy interpretacji wyników. Mała wielkość próby (44 pacjentów) ogranicza możliwość uogólnienia wyników. Badanie nie było podwójnie zaślepione, co mogło wprowadzić błąd związany z oczekiwaniami pacjentów i badaczy. Ponadto 6-tygodniowy okres leczenia może być niewystarczający do oceny długoterminowej skuteczności terapii. Lokalne czynniki, takie jak metody leczenia, częstość występowania chorób i charakterystyka pacjentów, mogły również wpłynąć na wyniki badania. Warto również zwrócić uwagę na praktyczne aspekty stosowania PRP, takie jak wyższy koszt, konieczność pobierania krwi przed każdym zabiegiem oraz czas oczekiwania na przetworzenie i odwirowanie krwi. Mimo tych ograniczeń, wyniki badania sugerują, że zarówno konwencjonalna terapia z użyciem octanu triamcynolonu z hialuronidazą, jak i nowatorskie podejście z wykorzystaniem PRP mogą skutecznie poprawiać zakres otwarcia ust u pacjentów z OSMF, oferując nowe możliwości leczenia tej trudnej do opanowania choroby.

Podsumowanie

OSMF (oral submucous fibrosis) jest przewlekłą chorobą przedrakową, występującą głównie w krajach Azji Południowej, spowodowaną głównie żuciem orzechów areki. Charakteryzuje się postępującym włóknieniem błony śluzowej jamy ustnej, prowadzącym do ograniczenia ruchomości i trudności w otwieraniu ust. Przeprowadzone w Indiach badanie kliniczne porównało skuteczność dwóch metod leczenia: konwencjonalnej terapii octanem triamcynolonu z hialuronidazą oraz innowacyjnego leczenia osoczem bogatopłytkowym (PRP). Badanie objęło 44 pacjentów i wykazało porównywalną skuteczność obu metod w poprawie maksymalnej odległości między siekaczami. PRP, jako autologiczny preparat bogaty w czynniki wzrostu, oferuje nowe możliwości w leczeniu OSMF, mimo pewnych ograniczeń praktycznych, takich jak wyższy koszt i konieczność pobierania krwi przed każdym zabiegiem.